テクニックはわかりませんが、TFI以上にcoaxialになるよう気をつけています/GWと一体化した操作が必要な場合あり/左冠動脈にはワイヤー使用/トルクが伝わりにくく、キンクする場合があるのでガイドワイヤーをカテ内においてカニュレーションしています。/しばしばガイドワイヤーを挿入しながらトルクをかけることあり/エンゲージの時は透視を左前方向で行う/。入りにくいときにGCに造影用ガイドワイヤーを残して操作します。/5Frについては入口部に無理にうまく入れようとしないこと/ガイドワイヤーを残してカテ操作をする/ 右冠動脈の場合通常のJRタイプではengage不良のためPCI施行時にALの使用頻度が増える。足からの場合と違いカテだけでは左バルサルバ洞に簡単に入らないので左冠動脈はガイドワイヤーを先行させバルサルバ洞に入れた状態でカテをバルサルバ洞に誘導する。/ガイドワイヤーはカテに残したままengage。/JL3.5の場合、下から突き上げるような形でengageさせることが比較的多い。/JLの場合、カテを一度バルサルバまでおろしてから、ややクロックして引き上げると入る場合が多いようです。JRの場合は逆に冠動脈口より上方からクロックに回転さてながら押し込むと入りやすいことがあります。/

Q61, Deep Engageはどういう時にどれくらい深くしますか?

　左：基本的には主幹部まで　右：#2 あたりまで/バルーンやStentを持っていく時に、引っかかる時、/RCAならSeg1distal、LADなら、Seg7まで/、LCXならSeg11まで/病変のすぐ手前まで持っていきます｡/病変近位部の屈曲が強かったり、石灰化があったりしてステントのdeliveryが困難であると予想される時。/右冠動脈はseg. 3まで、左前下行枝 はseg. 6遠位部まで行います。/左回旋枝にはあまりdeep engageを行うことは考えず、バック･アップの期待できる形状のガイディンバックアップが取れなさそうなとき、しかしあまりやらない、やらないで済むならやらない方がいいと思う･･･合併症の問題で･･･/バックアップがとれないときのみ。せいぜいLAD、LCXの分岐まで。/stentなどを挿入する際、back up forceを充分得たいとき/RCAでは＃2 LADでは#7/最も深くだと RCAは#2mid、LADは#7prox。でも必要に応じて、ALに換える方が多い。/RCAでは＃2 LADでは#7/したことがありません/。ステントが安全に入るいちまでステント挿入、/CTOの時、＃7まで/バルーン挿入の時、ガイドカテがはずれる時/LAD #6distal , CX#11prox. RCA#2diatal/ あまり最近は行なわないが5F使用時のLAD途中でステントが進まない場合LAD近位部までやFR使用時のRCAでステントが進まない場合はRV branchのあたりまで/5Fは深く行きます。/RCAであればAM位まで/。LAD,CXは各々Just prox.まで/GWをSelectするときに強いトルクが必要な場合、/必要最低限RCAのみ/Shephard crookの時、#2〜#3/；屈曲が激しい時/stenting時/。#2、#6proximal,/ #11 proximalぐらいまで/ステントの性能が良くなったので、最近は必要性をあまり感じなくなった/。近位部のtortuousityが強い場合に、入るところまで、場合によっては病変を超えるところまでengageさせる/。Direct stentingの場合に（ほとんどIVUS併用）はLADやLCXに選択的に入れる程度です/。高度石灰化病変・LMT分岐部にカテが当たらないぎりぎりまで/特にRCA(3)にStentingをする時/、Zuma2をRCA(2)までdeepに入れます/RCAなら#2まで、LADは#6まで/ Deep Engageは必要に応じて、必要なだけどこまでも。/最初から冠動脈にやや深くはいるGCを使用している。それ以上のdeep engageはほとんどしない。/バルーンでの病変cross時/ガイドカテが押し返されることが分かって いる場合は引き続きのステント留置時Deep engageを試みる。/よほど必要に迫られない限り施行しないよう心がけている。/P-Sのリマウントで入れていたころ特にRCAの3番に入れるときにはやってましたが、現在のSTENTは脱落しにくいので極端なDeepはほとんどやりません/LADなら＃6まで RCAを＃1まで/ﾊ back upが十分とれず、バルーンやステントが病変部に到達しない場合/.デバイス不通過時に施行/可能な限り深くengageJRでカテのバックアップが足りないと感じたときにSeg2まで/。LADでのキムニーSeg6あたり。/

Q71, ステント挿入時に特に気を付けていることがありますか?

　TRIではバックアップがとれないことが多く、deep engageが必要となることが多いが、その際にもゆっくりとengageさせることが肝要/。十分なdeep engagedirectなのでreferenceをきっちり決定すること、長さをしっかり(IVUSで)決めること。/deep engage必要な分だけdeepする/deepに入れる/ガイドカテが途中で捻れていないか/ ガイドカテのback upを十分にしてガイドカテが冠動脈口から離れないように心がけている。Deliveryが困難そうであればdouble wireにて施行。/位置決め、サイズ/Guidingに戻さねばならないとき、ささくれに注意しています。/当然のことながら一回で挿入できるように手前も含め、必要であれば前拡張を充分にする。/カテを冠動脈に同軸にして十分に深くengageし、またpredilation後にバルーンがスムーズに通過するかを確認する/。病変手前のkinkが強いときはあらかじめdeep engageを心掛ける/現在のステントではガイディングが同軸に入ってればほとんど問題なく挿入可能ですので、ささくれないようハデに出し入れしないよう気をつけてます/。IVUS guideでJust size を選択し、optimal stentingをIVUSで確認しています/IVUSで血管形態をほとんど観察している/、360度の石灰化がある場合はステントはデリバリーしません/脱落/なんでも挿入はやさしく。（女性をあつかうときと同じ？）/ 脱落の危険性を考え、GCのバックアップが十分かどうか確認している、/ステントを無理におさないことと引き戻すとき抵抗が強ければ（脱落しそうであれば）その場で拡張する/ﾊ 冠動脈に対してガイドカテーテルを同軸に保ち、患者の呼吸を利用して冠動脈をできるだけ自然な形で直線的にする（このときガイドカテーテルを少し押し込むケースもあります）/脱落防止/石灰化病変の病変把握/IVUSバルンの通過に抵抗あれば再拡張/脱/脱落させないこと/バルーンのように押し引きをあまりしない。/ガイディングカテ？テルと冠動脈入口部とが同軸になるようにし、もしステントのdeliveryが困難と予想される時にはあらかじめガイディングカテーテルをdeep engageさせておきます。またステントが病変部を通過しない時はあまり力ずくで押さないようにして別の方法を考える。/カテが同軸になっているように/

Q72, ステントのストラットがささくれて、ガイドカテに回収できなくなった経験（脱落はしていない）があればその時の対応を具体的に。

　スネアでひく/グースネックスネアを使用。/システムごと橈骨動脈まで持ってきてシースに回収できた（グースネック/）時計回転に回転させたら何故か回収できた/そのまま鎖骨下動脈より末梢までシステムを引き抜き、バルーンのみを引き抜いた後goose neckで回収/テルモステント（6F TRI)で経験あります。システムごと抜きました/。ガイドカテと一緒に抜去/ ワイヤーを残したままステントとガイドカテーテルを上腕動脈まで引き戻し、できるだけ両者の関係が直線的になるようにしてガイドカテーテル内に回収を試みたが脱落したのでマイクロスネアで回収した/。そのまま引き抜く/.できる限り末梢に導きガイドワイヤとステントだけにする　そこへ0.014ガイドワイヤを二つに折り4Fr診断カテを50cmに切断してその診断カテの中に折った方のガイドワイヤを進めて診断カテ先端にループを作りステントを回収。これなら6Frシース内を通過するし安価で保険内/670をLAD#6付近で。まず、Femoralからバックアップ用にガイドカテとPTCA用ガイドワイヤーを持っていきステントの脇からワイヤーを通した。LMTのdissectionをもっとも警戒し、いつでもステントを留置できるように備えた。次にガイドカテをdeepに挿入し、ステントバルーンをGuidewireをcoronaryに残したまま、透視で確認しながら、guiding catheterごとsheathまで引いて来ます。Sheathの中に容易にステントが回収で来ればいいのですが、ダメな場合、穿刺部までsheathごと抜いてきます。この時ステントバルーンをsheathの中に引き込むようにテンションをかけます/上腕動脈アプローチにて6Frのガイディングカテーテルを使用しTerumoステントをLAD #7にimplant使用とした時に病変近位部の石灰化が強く病変部にdeliveryできず回収しようとしましたが、ステントの途中がガイディングカテーテルの入口部に引っ掛かり回収できなくなりました。大腿動脈アプローチにて別のガイディングカテ？テルを挿入し、ガイドワイヤーで病変部をcrossさせた後、上腕動脈から挿入したガイディングカテーテルをステントと一体にして穿刺部まで引き抜いてき、そのまま抜去しようとしましたが、抜けないため最終的には切開し抜去しました。この時は知りませんでしたが、後にシースをフレアー状にカットしステントを包み込むようにして抜去すればいいと聞きましたが、その後試す機会がありません。/670で2例あり。スネアを使ったが回収できず、結局冠動脈に留置した。/見たことがあります。そのときはTBIでしたが、システムごと穿刺部付近まで引いてそこからは外科的に摘出。/システムごと回収/スネアで回収/システム全体をなるべく末梢まで引いてくる/