解剖学的走行異常!。ものによってはいけるものもありますが、手も足も出ません/no/1.CTOの場合TFI術後は同側から2本のシースを入れて対側造影が可能であるが、TRIはもう一箇所別のところを穿刺しないといけない。2.一般にカテ後の患者がとても元気なので、術後の経過観察が疎かになってしまう可能性がある/。ACSのときなど、簡単に終わりすぎると、患者自身の病識がうすれすことがあるみたいです/RCA病変で決め手となるガイドカテがまだ無いように思います特にない/橈骨動脈スパスムによるシース抜去時の激痛。橈骨動脈の閉塞。/特にありません/大きな傷もなく入院期間安静時間も短いため患者の病識が薄い/痛みが残る/ 高齢の患者が、PCIの負担が少ないため適応のない枝等のTRIを希望してくる。/負担が少なくなり、簡単な若返りの手段と勘違いしてくる。また、病棟もPCIに対して、危険な手技という意識が薄れてきている印象を受ける。/腕頭動脈までの蛇行により疼痛を生じること,そして腕頭動脈起始部が後方に位置してTRAやTBAでdeviceが下行大動脈に向かうタイプのGuiding cath.操作が困難になること/ あり。　�@対側の内胸動脈造影が面倒。�A椎骨動脈へガイドワイヤーが迷入しやすい。�B橈骨動脈の長期的な閉塞率と合併症のデータが出るまでは少し不安あり。/Kissing balloon technique(同時拡張)やRescueが必要になった時、6Frでできないこと。7Frのシースでは、当院ではradial閉塞率が高いです。/特にありません。/TFIならバルーンやステントが通過しただろうなという症例ありあまりにお手軽に病気が治ると勘違いして節制しない患者を診た時。/RCA＃4末梢などTRIではあきらめていたケースが多かったが、他病院へ見学に行ってそこにまでTFIでステントを留置するケースを見たときはTRIに固執するのはよくないと反省した。/左橈骨動脈よりのTRI施行中に小脳梗塞を発症しました。診断カテを含めて脳血管障害の経験はこれだけなのでわかりませんがTRIでは頻度が多いのでしょうか/なし/あまりないが、病棟看護スタッフが患者さんの病識が乏しくなっている、といっている。/なし/7Fr. TFIならものの15分で終わるような病変をTRIで気が付いたら1時間もかけてねばっているようなことが有ります。そんな時患者さんにとってはTFIの方が良かったかなと思うことがあります。/患者の病識が軽くなった/術前のGEA,LITA造影が困難、（外科医に求められるが減ってきている）/橈骨動脈に違和感を感じて次回上腕から希望された/上腕動脈の枝からカテをしてしまった/ 最近圧迫をしなくなったせいか（若手がたまに）上腕動脈・大腿動脈穿刺後の圧迫で大きな血腫ができたり、大腿静脈の穿刺が全然当たらないなどの問題点があります/細くなったら広げてもらえばよい。と結構患者がPCIをEASYに考えるようになった。/いまのとこないです/

Q98, 心臓外科医に対してご意見はありませんか?

　術者が少ないと思います。/確かに年間100症例以上をコンスタントにこなすには一人に集中せざるをえないと考えますが、地方の病院（特に術者がよそから来るとき）では術者の都合に合わせて患者や内科医のスケジュールが決まることも有り困る時があります。/自分自身（PCIに関して）も含めてですが、手術成功率の低い施設・医者は素直に反省し、名手に教えを請うなり、難易度の高い症例は転院させるなりが必要だと思います。/MIDCABがもっと広まり、地方の病院でも日常的に行われるようになってもらいたい/手術の手技が上手なのも大切だが、毎日の患者に対する対応や術後管理もしっかりしてほしい。/技術を磨いて欲しい心臓外科医が田舎には多すぎる。/とにかく技術を磨いて欲しい。/術者の技量に応じた手術をして欲しい。/個々のInterventionistの技術の差と個々のCardiac Surgeonの技術の差の違いが大きい。誰がやってもほぼ満足のいく手術方はないものだろうか/施設に心外がいないので隣の心臓外科医とは仲が良く問題なし/その施設で可能な手術とできない手術を認識ないし公にしてほしい。/海外のデータではなく個々の施設でのCABG直後と1年後、5-7年後、10-15年後の成績を明白にしてほしい　CABGは対症療法にしか過ぎないため、術後観察は内科に任せ術後成績を真剣に受け止めてほしい。どんなevidenceを提出してもPCI後とCABG後のACSを比べると明らかにCABG後の方が治療困難であることは事実　それぞれの治療後の診断カテがより重要。しかし、どんなにPCIが発達してもLITA-LADには勝てない。MIDCABの問題点克服が今後の心臓外科の課題/Arteryのfree graftの開存率は実のところどの程度なのでしょうか？1本のradial arteryで救える冠動脈の枝の数を考えると、バイパスグラフトとしてではなくTRIのアプローチ部位として使った方が有意義のように思います。技術と道具の発達により、つなぐ枝の数が増えている施設がある中で、1？2枝のOPCABとPCIのコンビネーションを行う施設もあります。両側ITAを2枝につながれた後は、Radialistのためにradial arteryはとらずに残しておいてほしいとも思えますが。/ PCIの普及により難しい症例がCABGにまわるケースが多いが、がんばって欲しい。/開存率を高くして欲しい。/待期的CABG前に歯科受診を希望される○○大心臓外科には参ってます。/地方には上手な心臓外科医が少なすぎます。/お互いにPCIやOPの適応を考えること(どちらが患者様にとって有利なのか)が難しいですね、基本はfor the patientです/他院の心臓外科にCABG目的で紹介した患者を院内の循環器内科にPCIを依頼するような心臓外科医を私は信頼しませんし、以後いっさい紹介しません。/ありません/なし/どの心臓外科医でもoff pumpで3本程度はつなげるようになること。できないならできる努力をする、それもしないなら例え自分の病院の循環器からでも他院に紹介されても仕方がない、ぐらいに思って欲しい。/なし/確かに足を向けては寝られません。しかし、いま一歩だなと思う心外であれば緊急以外はがんばってPCIするか、信頼できる施設へこっそり紹介すると思います。/もっとうまくなれ！/内科医を尊敬しなさい！/腕前の差が大きすぎる、命を預けるに足らない心臓外科医の比率が半分以上いる。/もっとうまくなれよと言いたい。/下手なくせに学会でPTCAとCABGの比率が日本ではおかしいと言っている○○医大の外科医がいるのは許せない。一人の外科医が年間50？70例以上はコンスタントにやってほしい。本当は年間100例は必要。/満足している/実際的な問題としてradial arteryは少なくとも1本（本当は2本ともあった方が穿刺に失敗することもあるので良いのですが）残して欲しい。全体的なことではいまだに下手な外科医が多すぎるのでは/学会・研究会で話をする先生は成績が良いので対等な話ができますがその他一般の大多数の外科医のレベルはどんなものでしょうか。/日本でPTCAが異常に増えたのは一般的な施設での心臓外科の成績が悪かったためではないのか、その点を真摯に反省しているのか？個人的な経験でいえばどんな症例でも自施設に紹介しなければならなかった以前と比較すると、心臓外科のない施設で働いて良かった点は症例に応じて手術先を吟味して選択できることです（緊急例も含めて）/ない/印象としてope.？退院まではいいのですが、その後のfollowが今ひとつという気がします（ope.が終わった患者さんには興味が薄れるのでしょうか？）/OPCAB,MIDCABなどの低侵襲手術の進歩には敬服致します。/心臓外科の成績が術者・施設によって差が大きい印象あり、心外の成績がPCIのindicationに大きく影響する。/OPCABの普及/特に無し/GEAに代わるgraftの開発を（造影も難しいし、flowも足りない）/

Q99, 各地のライブに対してご意見ありませんか?

　マンネリ化しているのは事実だと思います/具体的な治療方法についてもう少し詳細に説明が欲しい/主催する施設が異なるだけで、operatorはお馴染みの先生ばかりというライブは開催する意義が分かりません。/現在優秀なdeviceの出現によりもはや以前のようなライブに対する興味はなし。今後それぞれの術者が並列で独自の主張するPCIが興味深い。　つまり統一化でなく個性的治療主義への変換/後でビデオを見ても変わらないライブが多い。/ライブの良さは双方向の情報交換ができるところにあるのではないでしょうか。会場の意見を集計し手技に反映したり、逆に術者が違った方法を見せたりと、会場とカテ室でせめぎ合う工夫がほしい。/大変おもしろい。が、PCIの適応に問題ある場合も多いような気がします。/会場からの意見や、逆に今までと違う顔をコメンテーターや、Operatorで出して欲しい。また、ただ沢山やってますと言うようなライブは遠慮したいものです。また、中堅のOperatorがやってつまずいた時、同じDeviceでライブオペレーターはどうやるのか、また、どうアドバイスするのかも聞きたいです｡また、トラブルケースでの心嚢穿刺などあればその中継をやって欲しいです。/倉敷ライブは勉強になるため努めて行くようにしています。一例一例を丁寧にやっておられますし、光藤先生のPCIへの取り組み方、治療戦略のたて方、手技の工夫は参考になります。小倉ライブはショ？化しすぎてあまり勉強にならないように思います。個人的には延吉先生が好きですし、お祭りみたいに思って年に一度は延吉先生のお姿を見たくなりますが、あまりにも簡単にやり過ぎていて若い先生が勘違いするような気がします。加えて近年テルモの製品ばかりを使用しているのはどうでしょうか。鎌倉ライブは行ったことがありません。最近の事は知りませんが、Transradialにあまりにもこだわりすぎているような気がします。CCTのライブはDCAの方法など興味深かったですが、術者の態度が少しふざけすぎているような気がしました。/もっと教育的な内容が必要、難しい症例をやっただとかは一般的でなく全く利己的/PCIライブはアクロバットの見せ物ではない。常識的に外科に送るべき症例は外科に紹介しましょう！/高度な技術、新しいdeviceの紹介などはいつも勉強になります。/高度な技術の詳細なデモ(例えばCTOの時の穿通開始場所の選択とやり方、開通手前の堅い部分の穿通のさせ方など)やちょっとした工夫がみたいです。/おこって欲しくはありませんが様々なトラブルが生じた際の、対処日常に役にたつ事がない、/パフォーマンス合戦のような気がしてつまらなくなった。/もうライブの役割は終わったという気がしています。/治療中にふざけたことを言い過ぎ。多くのライブで。患者さん自身、または患者さんの家族に見てもらっていてもできるライブでないとダメだと思う。/特定メーカーばかり使われるライブは意味がない（小○のライブは合併症の勉強になるし、若い医師にしてはならないことを教えるのによい。）/せっかくコメンテーターの先生に来てもらっているのでrecommendはある程度受け入れたほうが良いのに、と思うことがあります。/Strategyの根拠を明確にしてほしいと思うことがあります。/他のライブは自分のライブの一部も含めて余り面白くありません。良い企画があったら教えてください/全国どこに行っても同じメンバーで手技、討論しているのにウンザリしている。/どこへ行っても有名な同じ先生がしているので、すべて出席しなくてもよい/ライブの件数が多すぎる/ ライブは大きいのから小さいのまで含めて多すぎる。またライブとなるとどうしてもdebulkingやIVUSの比重がふえてしまうのは仕方がないと思いますがもう少し日常的なカテ室の一日みたいなライブがあってよいのでは。/学会が2つできたため全国区や地方区でも2系統に分かれてますます増えるのでは。/カテ屋さんの金はいつまで続くのか？/自分の組織のために頑張ったご褒美としてライブの術者をさせてあげる。といった感じがいやらしくて、近頃嫌になってきました。/勉強にはなるのですが、今回の企画のように参加型のものがもっとあってもいいと思います。/食傷気味です。/地方ライブはあまり興味がわかない。全国的ライブでは症例数といい,まだ行く気がするが、地方のライブにはこれといったテーマがないと行く気がしない。ひどくなると、病院宣伝・術者の売名行為になりかねない。/最近はマンネリ化していると思う。その意味からも今回の企画はとてもよいことだと思います。/テーマを持ったライブならいいが、お祭り的ライブにはもう閉口している/ストラテジーとかっこいい事をいっても、我々にはバルーンとステントしかないのだから（殆どの施設ではそうでしょう）それしかないのを前提に話をすすめる会があってもいいと思います。/再狭窄率が5％や10％違っても楽なTRIのほうがいいと言うひと（患者も、医者も）多い/私が見たライブで、術中患者さんを気遣って声をかけながらライブをしていたのは延吉先生・光藤先生・相澤先生だけでした。/一部の先生ですが、患者さんをマテリアルとでも考えているのでは？という人が出てくると本当に不快です。（生意気ですみません）/難しい病変、ストレスフルな病変を症例に選んでほしい/毎週のようにあるライブは本当に必要なのかと思う。たとえは悪いが今問題となっている地方の高速道路みたいだ。地方の政治家＝地方のangioplaster???/各地のライブは、同じようなライブばかりですので特徴の有るライブが欲しいです。あと、CCTの2Ch（サブチャンネル）のように、会場には聞こえないからといって、本音を密かに話しているChannnelもあるとおかしくて良いと思います。/レクチャーが多すぎる。/新しい治療よりもテクニックをみたい（ワイヤー操作等）。/ライブの数が多すぎる。学問的な目的の無いライブは淘汰されるべきである。/

Q100, 最後に、今後自分はどのような方針、基本姿勢でTransradialを実践して行こうとお考えですか?

　まず安全に確実に治療できること。/TFIが手技自体の安定性は優れていると考えます。で、TRIが安全に施行できる症例（80％-90％）の見極めをしていくことを考えてます。/今、自分の中には“TRIでできた”という達成感を求める自分がいます。自分の技量と相談して“For the Patient”だけは忘れないようにしようと思います。/○○県いや東北をTRI一大拠点にしたいです/TRAにこだわらず bestのアプローチをケースバイケースで選択したい。/TRIはfirst choice、いかにＲＡの閉塞を軽減するかのみが問題です。TRIはTBI 。/ TRAがすべてではなく、TBA、TFAを含むアプローチの一つであること/ケースバイケースでアプローチを決めるつもりです。/Femoral approachがradialより優れている点は血管内腔が太いことだけだと思うのでradialでできる症例はすべて基本的にはradialで問題ないように思います。ただし左右2本のradialと左右2本のfemoral、左右2本のbrachialと合計6箇所の穿刺部位があるのでそれをうまく使いわけて診断カテ、PCI、慢性期の再造影を行なっていけばよいと考えます。/すでにstandardなアプローチになってきました。/診断カテはしっかりふれる人であればTRA第一選択でよいとおもいます。PCIに関しては、Transradialはあくまでもapproachのひとつであり、「治療がしっかりできる」ことが一番重要とおもいます(二番目は患者さんにとって低侵襲であること)。CTO etc,でTFI、7FでバックアップがしっかりほしいときなどはTFI第一選択でもよいと思います。/ For the patient！！By 延吉正清 /TRIは単なるPCIの戦略上の1つの手技。しかし、確立された手技だと思う。おそらく急速に水面下でTRA・TRIは拡がっているはず。ただ何故か、TRA・TRIが表にでてこない。単なるPTCの1つの手技に過ぎないだけではなく、別な理由がある。少なくとも患者が喜んでいる以上、もっと表舞台で手技を含めDiscussion する場が増えてこないといけないと思う。今後、TRA・TRIはもっと発展していくはず。その手技、工夫について学んでいきそれを実践しないといけないと思う。TRA・TRIの是非の討論なんてまだあるとすればそれは、時代遅れと思う。/血管を治すのではなく、患者を治すということを忘れないようにしたい。/できる限り患者さんに優しい治療を目指してTRIを実践してゆきたい/まず、侵襲が少ないこと。そのためには逆にTFIやTFIにもすぐ移れる体制で行っています。あとコストも大切ですが、まだまだ未熟ですので・必要と感じたらIVUSやpressure wireなど多角的に評価をし（自己研鑽の意味でも）適切な加療になるようにしたいと考えます。/月並みですが、患者さんのためのPCIであることを常に忘れずに行こうと思います。/安全・確実・短時間・低侵襲を目指しますできる限りどのような病変もTRIで行えるような技術を身に付けたい/less invasive for patient./生まれ育った地元で仕事をしており、友達の親や、両親を含めた親戚にも心カテやPCIもしくは投薬をする機会が有るため「良いか悪か解らないけど、ためしに、○○をやってみています」などと堂々と世間で話すような、患者さんを実験台にするような治療はできません。10年後に自分を振り返って恥ずかしくないような・地元のじいさん。ばあさんに後ろめたいところがないような「循環器内科医師」を目指しております。/有意狭窄が疑われる症例では初回診断カテは右上腕、日を改めてTRI。有意狭窄が否定的な症例では橈骨動脈径が十分な径と判断すればTRA。AMI含め緊急PCIではTRI（質問11の症例以外）。基本的にはTRIとし、ステントは症例に応じて留置の方針である。/ 最小限のリスクで最大限の効果を上げることのできるPTCAを目指しています。/スピード、確実性、応用力、トラブル対応力を身につけ、常に良いものを取り入れてゆく謙虚な姿勢が重要だと考えています。/患者に優しい、社会に優しいRadialistでありたい/患者さんが楽にインターベンションを受けられるようにできるだけトランスラディアルにしたい/CTOは基本的にはtrans femoralとしたい、ガイディングなどの道具がよくなればRADIALも考えたい/明らかにTFIに比較してTRIのほうが患者の負担が少なく使用するdeviceの制約もないという症例に対しては、TRIを勧める方針ですが、RTAやDCA、CTOのようにTRIでは制約が多いい症例に対してまでTRIを第一選択とするのは避けたいと考えます。/現在なお多枝病変のAMIが存在つまり、まだなお診断カテへの垣根が高い結果、虚血性心疾患の発見が遅れていると考えられる。循環器医以外の医師や大衆に対し、より診断の重要性とカテの安全性を理解してもらう。これらのことより、より安全につらくなくTRAを実行していきたい。/簡単お気楽なカテとPCIを目指します。/すべてに当てはまることではありませんが、TRIができたと言うことはstrategyがsimpleであった事を意味するように思います。/当院では現在使えるDeviceがPOBA、STENT、Cutting　Balloonのみなので、より積極的にTRIを進めたい。/9割以上の症例はTRIで可能と考えています。将来DCAやRotablatorを使うようになれば、逆にTRIは減るかもしれませんが?。/ CTOとLMTの病変については、病変に適したDeviceを使うため、TRIに囚われずfemoral approachが必要ならfemoralで行ないたいと思います｡/患者さんの状態、冠動脈病変の状態（どういう治療戦略をとるか）、動脈触知の有無などを総合的に判断して最終的にアプロ？チ法を決めていますが、安静が守れそうにないような高齢者に対してはTransradialで行ったほうが難しくても、努めてTransradialで行うようにしています。Transradialはあくまでアプロ？チの一つに過ぎず、PCIが安全に行われかつ良好な結果が得られることがより重要であると考えますし、一方で患者さんにとってPCIの結果が同じであればTFIよりTRIのほうがよりcomfortableであることは疑いようがなく、術者としては正直言って同じPCIでもTFIよりTRIが面白く、また自分自身が上達するためには難しい症例でもなるべくTransradialで挑戦したい気持ちはあります。したがって、Transradialにこだわりながら、こだわり過ぎないようにといったところでしょうか。/FOR THE PATIENTに尽きる/決してTRIに固執することなく、TFIが必要なケースにはTFIで行うという謙虚な気持ちは忘れないようにしたい。/TRIの技を磨き、TRIの守備範囲をすこしでも広げるように努力して、TFIが必要となる症例を減らしたいと思う/患者への肉体的(精神的)負担を最小限に抑えつつ、最新の冠動脈治療ができるようになっていければと思ってやってきました。ただ当院のような小規模施設では孤軍奮闘で頑張らねばならない場面が多く、労多くして益少なしの感はぬぐえません。今後どうしていったらいいのか正直迷っているところではあります。/患者さんを治す事が第一、Transradialがいいのではなく最もいい治療法で最も安全に、最も患者さんに負担をかけない方法を選んでいきたいと思っています。/できる限りの治療を、安全に行う。同じ結果を得られるのであれば可能な限り低侵襲で、しかも低コストで治療することがコンセプト。/

＊＊＊＊＊　　以上　　＊＊＊＊＊